Здоровье по страховке: как ОМС работает в частных клиниках Томска

ТОМСК, 13 фев – РИА Томск. Пациент по полису ОМС вправе сам выбирать, где ему лечиться – в государственной больнице или частной, так как система ОМС предполагает, что "деньги идут за пациентом". Но на деле львиная доля квот ОМС и высокие тарифы достаются госучреждениям, а выбор у томичей ограничен. Эксперты рассказали РИА Томск, как именно устроена система.

Что произошло с поликлиникой в Северном Парке?

Ранее сообщалось, что в декабре 2023 года ООО "Сантэ", которому принадлежит клиника в микрорайоне Северный Парк под Томском, сообщило, что с 2024 года прекращает обслуживать пациентов по полисам ОМС. Причина, по заявлению "Сантэ", – убыточность этой деятельности. Тариф медучреждения составлял 243 рубля на человека. Власти вынуждены были перепрекрепить около 5 тысяч человек к близлежащим поликлиникам и добавить автобусы до них.

"В целях участия в территориальной программе ОМС на 2024 год ООО "Сантэ" направило 31 августа 2023 года в фонд уведомление, на основании чего медорганизация была включена в реестр. Решение об участии в системе ОМС медорганизацией принимается добровольно, и, заявляя право на участие, она априори соглашается с условиями деятельности в сфере ОМС", – рассказала и.о. директора регионального фонда ОМС Светлана Старкова.

Глава фонда поясняет, что о намерении "Сантэ" выйти из программы ОМС облздрав и фонд узнали только 15 декабря 2023 года, когда получили официальное письмо, в котором в качестве причины "Сантэ" указало "острый кадровый дефицит".

Представитель частной томской медицины, учредитель сети клиник "Центр семейной медицины" ("ЦСМ") Евгений Рабцун считает, что ситуация с "Сантэ" – это лишь показательный пример того, что "с томским здравоохранением происходит неспособность коммуникации". По его мнению, полис ОМС – это подтверждение купленной пациентом страховой услуги, а предоставить ее должен страховщик, то есть фонд.

"Поэтому кто должен был договариваться с "Сантэ"? – Территориальный фонд. Он должен был вступить в переговоры. Ну, окей, уходит у тебя "Сантэ", покупай кого-то другого, гражданам объясняй, вступай с ними в переговоры", – считает Рабцун.

По его словам, проблема взаимоотношений частной медицины и системы ОМС характерна для всей страны, однако некоторые регионы находят варианты ее решения.

"Понятно, что наш фонд зависим от федеральной политики, но в то же время разные территориальные фонды все ведут себя по-разному – по-разному взаимодействуют с областной властью. Например, в Тюмени бюджет дополняет средства федерального фонда, и у них там денег гораздо больше. У нас, скорее, забирают", – говорит Рабцун.

Битва за тариф

По словам бизнесмена, частные клиники сегодня не могут похвастаться большими тарифами и квотами на обслуживание прикрепленных по ОМС пациентов. Например, тарифы на оказание амбулаторной помощи по ОМС у государственных клиник могут достигать свыше 1 тысячи рублей на человека, а например, в томской сети "ЦСМ", тариф утвержден на уровне 141 рубля.

"Мы не отказываемся от ОМС, так как у нас прикрепленных пациентов больше 20 тысяч человек в "ЦСМ", мы более диверсифицированы и, следовательно, более финансово стабильны. Мы каким путем идем: тариф не устраивает, мы начинаем дискутировать с фондом и судиться. Они обижаются на эти процессы, но мы считаем, что это наиболее цивилизованный способ", – сказал Рабцун.

По его словам, с 2019 года суды рассмотрели свыше 40 дел, когда "ЦСМ" предъявлял претензии территориальному фонду ОМС за невозможность оказать пациенту услугу ввиду отсутствия квот. Больше пяти лет "ЦСМ" выигрывало свыше 90% таких дел, сейчас – только 20%.

"Сейчас тактика изменилась, через Минздрав было пролонгировано несколько нормативно-правовых актов и это стало контраргументом в суде. Например, они провели постановление о том, что нельзя оказывать помощь гражданину, пока эта помощь не согласована с фондом. На наш взгляд, это нарушает право выбора, и это сейчас тема дискуссий в судах", – сказал Рабцун.

Он добавил, что по закону граждане могут найти на сайте фонда ОМС, какие клиники входят в систему, и пойти в понравившуюся. На деле – не так. Медицинская помощь, оказанная частными медицинскими организациями, оплачивается в меньшем объеме, чем государственным. И эти объемы устанавливает региональная комиссия при фонде, куда представители частного бизнеса не вхожи.

И.о. директора томского фонда ОМС Светлана Старкова поясняет, что госклиники, действительно, получают более 90% средств по территориальной программе ОМС, потому что "они являются фундаментом, обеспечивающим доступность медпомощи для граждан". Частные же клиники, по словам Старковой, предпочитают только выгодные услуги – минимальные затраты при высоких тарифах.

"Вместе с тем, в состав комиссии входят представители региональной "Ассоциации заслуженных врачей" и ассоциации "Медицинская палата Томской области", членами которых являются представители частных медорганизаций. Соответственно, представители данных некоммерческих организаций, представляют в комиссии интересы всех медорганизаций, независимо от формы собственности", – говорит Старкова.

Как формируется тариф?

По словам Старковой, для региональной комиссии, которая утверждает тарифы, форма собственности медучреждения при определении объемов оказания медпомощи не имеет значения. Однако она уточняет, что тарифы по ОМС возмещают медорганизациям только расходы на оказание медпомощи по ОМС и не предусматривают извлечение прибыли.

"Комиссия учитывает порядки организации медпомощи в Томской области, уровня и структуры заболеваемости, особенностей половозрастного состава и плотности населения, транспортной доступности, а также соответствие деятельности медорганизаций требованиям порядков оказания медпомощи и результаты контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медпомощи в динамике до трех лет", – сообщает Старкова.

Куда идут деньги ОМС?

По данным облздрава, средства, полученные и не израсходованные медучреждениями на лечение пациентов, могут тратиться ими на зарплату персонала, лекарства, расходники и продукты, а также на оборудование и оплату транспортных, коммунальных и иных бытовых услуг. Рабцун утверждает, что повышенные тарифы для госклиник – это такой способ властей компенсировать убытки госучрежений от неэффективного менеджмента.

"По официально озвученным данным, задолженность государственных клиник РФ сегодня составляет 7 миллиардов рублей, и нужно срочно этот вопрос решать, а то придется гасить это за счет бюджетных средств. И что делают учредители? Они говорят: "А давайте мы увеличим госклиникам тариф и погасим убытки". Но подождите, это же средства граждан", – говорит Рабцун.

Как в свою очередь сообщили РИА Томск в томском облздраве, в регионе на сегодняшний день нет ни одного убыточного медицинского госучреждения. Рабцун считает, что проверить это можно по очередям.

"Мы делали телефонный опрос по томским госклиникам и просили записать нас на офтальмологическую операцию на катаракту. Делали обзвон в начале ноября 2023 года, а запись в госучреждениях была только на март. Но по закону очередь может быть не более 15 дней. Очередь всегда говорит о недофинансировании медучреждения", – говорит он.

Корень проблемы

По мнению Рабцуна, корень проблемы в том, что "чиновник не вживляется в систему ОМС, поэтому он пытается ее деформировать".

"Суть системы ОМС в том, что "деньги идут за клиентом". Там, где деньги идут за клиентом, там сразу появляется предприниматель. И если идти по этой модели, то клиенты, конечно, перетекают к частникам. Это заботит чиновников, потому что в госклиники пациенты просто перестают идти. В поликлиниках это не так чувствительно, а вот в стационарах – да, особенно в онкологии и в офтальмологии", – говорит он.

Ранее сообщалось, что бюджет территориального фонда ОМС в 2023 году в Томской области составил 22,3 миллиарда рублей, из которых 1,7 миллиарда (8%) получили частные клиники. Власти утверждают, что эта сумма с 2019 года увеличилась вдвое (с 0,7 миллиарда).